Datos de interés sobre cobertura de salud para personas con discapacidad en Argentina
Primera entrega
Por. Verónica Zipper
Mamá de Octavio
Analista Comercial de Servicios de Salud
Definiciones y principales características
Persona con discapacidad: según la Ley 24901 en su artículo 9° ”Entiéndese por persona con discapacidad, a toda aquella que padezca una alteración funcional permanente o prolongada, motora, sensorial o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables su integración familiar, social, educacional o laboral.”
· Obras sociales: enunciadas en la Ley 23660. Su artículo 1°señala que quedan comprendidos en las disposiciones de dicha ley:
a) Las obras sociales sindicales
b) Los institutos de administración mixta, las obras sociales y las reparticiones u organismos que hayan sido creados por leyes de la Nación
c) Las obras sociales de la administración central del Estado Nacional y sus organismos autárquicos y descentralizados; (Inciso sustituido por art. 1° de la Ley N° 23890 B.O. 30/10/90).
d) Las obras sociales de las empresas y sociedades del Estado
e) Las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios
f) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas
g) Las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del mismo ámbito, cuando adhieran en los términos que determine la reglamentación
h) Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrándose en la enumeración precedente, tenga como fin lo establecido por la presente ley.
En su Art. 3° enuncia que: las obras sociales destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud. Deberán, asimismo, brindar otras prestaciones sociales.
En lo referente a las prestaciones de salud formarán parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud -en calidad de agentes naturales del mismo- sujetos a las disposiciones y normativas que lo regulan.
· Medicina prepaga: Ley 26682 en su artículo 2° las define toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados, o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.
En el artículo 7º señala la obligación de cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias. Sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:
a) Servicios odontológicos exclusivamente;
b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;
c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.
La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la presente ley.
En todos los planes de cobertura médico asistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas.
Tiempos de espera y Carencias, se mencionan en el artículo 10: “… no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”
Programa médico obligatorio: es una canasta básica de prestaciones a través de la cual los beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones médico asistencial. La obra social debe brindar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y otras coberturas obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión.
Se refiere al Conjunto de Prestaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro a sus beneficiarios. Es de carácter obligatorio para los Agentes del Seguro de Salud, quienes no son meramente financiados del sistema, sino, y por sobre todo, responsables de la cobertura de salud de la población beneficiaria. Enuncia en sus anexos el alcance la cobertura, medicamentos, prácticas y estudios incluidos.
A nivel general esas son las definiciones principales que es importante conocer.
En lo particular profundizaremos paulatinamente en la información para personas con discapacidad.
Ley 24901. En el artículo 3 se señala que el Estado, a través de sus organismos, prestará la misma cobertura que los Agentes del seguro de Salud, a quienes no estén incluidos dentro del sistema de obras sociales en la medida que aquellas o las personas de quienes dependan no puedan afrontarlas.
Odontología: las personas con discapacidad tendrán garantizada una atención odontológica integral, que abarcará desde la atención primaria hasta las técnicas quirúrgicas complejas y de rehabilitación.
Prestaciones de rehabilitación. (Art. 15) Se entiende por prestaciones de rehabilitación aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.
En todos los casos se deberá brindar cobertura integral en rehabilitación, cualquiera fuere el tipo y grado de discapacidad, con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera.
Prestaciones terapéuticas educativas. (Art. 16) “... aquellas que implementan acciones de atención tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción, mediante el desarrollo coordinado de metodologías y técnicas de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo.
Algunas recomendaciones para el uso de la cobertura de salud
- Recuerde comunicarse con antelación con su obra social o prepaga para confirmar los pasos a seguir para acceder a la práctica, consulta o estudio que debe realizarse.
- Si en su obra social/prepaga o en el mismo centro médico donde debe atenderse, le solicitan que pague una suma dineraria solicite el comprobante fiscal.
- Si el pago correspondiera le entregarán un comprobante con validez fiscal. Si no llegara a ser correcto, este documento puede ser prueba para futuros reclamos que usted deba realizar.
- Siempre consulte en su cartilla médica si está disponible el profesional o institución médica a la que debe/quiere acudir. Si no estuviera y no hay otro prestador disponible para dicha especialidad, su obra social o prepaga deberá conseguirlo. No acuda por su cuenta sin antes revisar este dato.
- Si el profesional o institución médica se encuentra disponible en la cartilla, comuníquese con su cobertura médica para verificar si requiere o no autorización previa. Esto le evitará el posible rechazo a su atención o demora en la misma por falta de documentación que acredite su cobertura.
- Siempre lleve la credencial, DNI y la autorización si ésta fuera necesaria. Algunos Agentes del Seguro de salud también se manejan con bonos, infórmese al respecto. Si le genera dudas, solicite las indicaciones por escrito.
- Las leyes y normas sobre discapacidad abarcan una amplia cobertura obligatoria y están en constante actualización. Cuando desde su cobertura médica le rechacen alguna prestación, solicite por escrito este rechazo. Este documento le permitirá posteriormente, en caso de que correspondiera, iniciar algún reclamo ante la autoridad competente o bien por vía legal.
Les dejamos un saludo a todos!!
Vero y Octi
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